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【摘 要】：2016版美国静脉输液指南中提出[1]： 对于成人或儿童，最佳的中心静脉通路输液装置（CVADs）的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接处（CAJ），对于下肢静脉走行的CVADs，其

2016版美国静脉输液指南中提出[1]：

对于成人或儿童，最佳的中心静脉通路输液装置（CVADs）的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接处（CAJ），对于下肢静脉走行的CVADs，其尖端位置应位于隔膜水平以上的下腔静脉内 。

中心静脉通路输液装置(CVADs)尖端位置的准确性对病人来说是至关重要的，导管置入过浅，会增加功能障碍、纤维蛋白鞘形成、静脉血栓的发生风险；导管过深会增加心律失常发生的概率；尖端进入心脏会引起胸闷、心悸等，甚至会发生心脏压塞、心脏血管穿孔等情况，危及生命。因此，置管人员应首先了解PICC尖端的最佳位置，并掌握导管尖端定位技术，保障患者安全。

成人常用尖端定位技术有：

1、体外测量法

是根据体表标志通过体表测量估测出需置入患者体内的导管长度。

1)

体表横“L”测量法

是美国INS指南有关PICC操作规则推荐使用的外测量方法。在测量置入导管长度时，通常病人上臂外展与躯干成90°角，从穿刺点至右胸锁关节（在左侧置管同样量至右胸锁关节内缘），然后向下返折第3肋间隙。而改良后的横“L”测量法，更多采取的是预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节内缘再向下反折至第3肋间隙减去1~3cm的方法，这样可以避免导管置入过深。

2)

“一”字形测量法[2]

“一”字法（即一段式体表测量法）是对两段式测量法的简化和改进。测量尺由穿刺点测量至同侧胸锁关节后，不再以胸骨角定位，不再折返测量尺垂直测量，而是呈水平线一次性测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，从测量起点到终点为“一”字形。根据患者情况可以选择从上肢穿刺点至右胸锁关节＋5cm; 也可以选择从穿刺点水平一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，同时考虑皮下脂肪厚度，在“一”字法基础上结合病人肥胖程度加1-2cm的方式。

2、X线定位法

X线定位法因其操作简便、经济有效成为目前临床首选定位方法。中心静脉导管尖端理想位置包括：上腔静脉的下段；上腔静脉右心耳水平；不超过CAJ。对于从下腔静脉植入的中心静脉导管，尖端应位于隔膜水平以上的下腔静脉内。尽量避免将中央静脉导管的位置留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置。X线平片上心脏和大血管结构缺少天然对比呈等密度，上腔静脉和右心房结构不能直接显示，因此目前临床上PICC尖端在X线平片上的定位仍需借助可显示的影像解剖结构来进行,如肋骨、右支气管角、气管隆突及心影右上缘作为定位 PICC导管尖端的影像学标志，它们受视差、呼吸影响小。

1)

肋骨和肋间隙

肋骨和肋间隙是常用的定位标志，目前应用较多的是第6、7后肋和第6、7后肋间隙，研究结果[3]说明常用的定位标志中，右侧第7后肋较右侧第6、7后肋间隙，右侧第6后肋更接近CAJ的投影位置。

2)

气管隆突

气管最远端分叉处，两侧主支气管的起始部（通常位于第5胸椎水平，但随呼吸上下移动达到2个椎体高度）。气管隆突是X线下最容易定位的标志之一。研究发现[4]，对于成年人，从隆突到CAJ的距离是）mm，因此，如果看到尖端低于隆突4cm左右，那么尖端位置应该就在CAJ处。

3)

右主支气管与上腔静脉的交点

Aslamy等[5]通过 MRI研究了中心静脉的解剖，认为右主支气管与上腔静脉的交点是最好的影像学定位点。它距离CAJ至少2.9cm.因此导管尖端位于右主支气管与上腔静脉的交点处是相对安全的。

4)

上腔静脉与右心房交界处

解剖学上所指的上腔静脉与右心房相连接的部位，标志着上腔静脉的终点，在胸片上它的位置比心影右上缘平均低1.0cm。80%的观察对象中，CAJ位于T5或T6椎体，平均在T5/T6椎间盘上下0.75个椎体范围内[6]。

5)

心影右上缘

胸片所示上腔静脉右侧缘最低点与心影右缘相交的部位。Aslamy等[5]MRI研究发现，38%的心影右上缘由右心房的外上缘构成，它的位置比CAJ实际位置平均高1.0cm, 所以心影右上缘可作为一个可靠标志。

因气管隆突在X线胸片上的显影相对较清晰和易识别，建议以气管隆突作为判断标准之一[7]。气管隆突下4cm或1.5至2个胸椎椎体单元是一个较安全和稳定的判断标准，也是较理想的影像学判断标识，同时可结合心影右上缘、右侧气管主支气管角综合判断，以减少个体因素所导致的误差。