收藏！肺气肿的分类与影像学表现
CODP（慢性阻塞性肺病）是一种严重危害人类健康的常见病多发病，严重影响生命质量，病死率较高。目前 COPD 的诊断主要基于三方面：临床症状（呼吸困难、慢性咳嗽咳痰）、危险因素（吸烟等）与肺功能检查（吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC1。GOLD 2021 的诊断标准也是三大要素（图 1）。
图 1?COPD 的诊断路径2
但是 Crapo 教授团队基于 COPDGene 研究建议重新定义 COPD 的诊断标准3，加入第四元素：胸部 CT（图 2）。
图 2? 基于 COPDGene 研究改良的 COPD 诊断标准
COPDGene 研究发现有吸烟者有呼吸道症状及影像学异常，但肺功能检查并无气流受限，达不到 COPD 的诊断标准，但这些人群伴有明显的死亡风险及肺功能进展恶化，因此建议对 COPD 诊断标准进行重大调整，有必要加入胸部 CT 肺结构破坏这个第四元素。（笔者推测 GOLD 2022 或将跟进）
那么问题来了，COPDGene 研究所指肺结构破坏的 CT 影像学异常具体是指什么异常呢？
COPDGene 研究对三大 CT 影像学征象进行了量化4，分别为气道壁增厚（airway wall thickness）、肺气肿（emphysema）与空气陷闭（air trapping），将上述人群分为两大亚组：
1)? 以气道为主亚组
2)?以肺气肿为主亚组
那么问题又来了，肺气肿的 CT 影像学特征是什么？本文重点学习讨论肺气肿的分类及影像学表现。
肺气肿的分类及病理特征
肺气肿是指终末细支气管远端气腔出现持久异常的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏5。
Fleischner 学会将肺气肿分为三类6：
1)? 小叶中央型肺气肿（centrilobular emphysema，CLE，图 3）
2)? 全小叶型肺气肿（panlobular emphysema，PLE，图 4）
3)? 间隔旁气肿（paraseptal emphysema，PSE，图 5）
图 3 A. ?对照组冰冻肺切片与微 CT 比较，CT 示终末细支气管（白箭头）连接呼吸性细支气管（绿色箭头）直达正常大小的肺泡；B. 小叶中央型肺气肿：肺切片示广泛的小叶中央型结构破坏（短箭头），微 CT 示主要病灶为呼吸性细支气管近端扩张与破坏（绿箭头），而小叶间隔旁肺泡正常（蓝箭头）。进入小叶中央的终末细支气管狭窄（黄箭头）随后又开放（白箭头）。
图 4 ?全小叶型肺气肿：AATD 患者大体标本结构破坏相对轻微（短箭头），微型 CT 示所有肺泡广泛破坏，延伸到小叶间隔（蓝箭头），而终末细支气管（白箭头）与呼吸性细支气管（绿箭头）正常。（AATD：a1-antitrypsin deficiency，α1-抗胰蛋白酶缺乏症）
图 5 ?间隔旁肺气肿：大体标本示病灶位于胸膜处，微型 CT 示叶间裂旁肺泡扩张伴结构破坏，而小叶中央、终末细支气管（白箭头）与呼吸性细支气管（绿箭头）正常。
肺气肿的 HRCT 表现
小叶中央型肺气肿
小叶中央型肺气肿（CLE）很常见，与吸烟强烈相关，严重程度往往与吸烟量与「烟龄」正相关。吸烟诱发小气道周围慢性炎症，导致肺结构破坏。这些小气道是小叶中央型分布的，所以影像学异常也是小叶中央型分布的。
在 HRCT 上，CLE 为局灶性的、圆型透亮区（空气密度），直径几毫米到 1 厘米，通常没有囊壁。以上肺为主，在中肺区域最为严重。部分 CLE 可见点状的小叶中央动脉（图 6），
图 6 ?小叶中央型肺气肿。为吸烟者，表现为局灶性，上叶为主的，中央型空气密度影，无明显囊壁。注意某些异常部位可见小叶中央动脉（箭头）7。
诊断 CLE 无需活检，根据吸烟史+影像学特征即可。HRCT 可非常早期发现 CLE，比肺功能检查更敏感。
CLE 的影像学表现小结见表 18。
全小叶型肺气肿
全小叶型肺气肿（PLE）常见于 α1-抗胰蛋白酶缺乏症与吸烟者，偶见于静脉注射利他林口服制剂者。PLE 累及整个次级肺小叶，所以不会有 CLE 局限性的透亮区，表现为肺总体透亮度增加，其间血管影细小，肺容量增加。用大白话说就是肺又大又黑，中间血管又较细。
PLE 下叶为主或弥漫性分布 (图 7)。
