齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析黎宇飞(中国刑事警察学院法医学系，辽宁沈阳)摘要目的探讨齿状突游离小骨的发病机制、影像学诊断要点及其与齿状突骨折的鉴别点和齿状突游离小骨的法医学鉴定注意事项。方法对11例颈部外伤后疑是齿状突骨折的鉴定案例，通过外伤史、临床表现及影像学特征性改变等对比分析，归纳齿状突游离小骨的影像学特点及法医学鉴定注意事项。结果11例疑是齿状突骨折的案例在法医学鉴定中均确定为齿状突游离小骨，评定为条件性重伤者1例，条件性轻伤者2例，轻微伤6例，其余2例不构成损伤程度。结论齿状突游离小骨的形成机制存在争议，·般认为系先天性因素和后天获得性凶素两方面所致；齿状突游离小骨的影像学改变具有特征性，颈椎侧位动力位x线片是U前被公认为寰枢椎不稳诊断的最佳方法；在法医学鉴定中，对于齿状突游离小骨与齿状突骨折的区别，应从外伤史、临床表现、影像学特征性变化尤其是动态影像学观察等多个方面进行对比分析后予以确认。关键词齿状突游离小骨；齿状突骨折；影像学；法医学鉴定；临床法医学中图分类号D919．2齿状突损伤在法医学鉴定中并不少见，其中包括齿状突骨折和寰枢椎脱位与半脱位。齿状突游离小骨又称齿突小骨，是指周边为皮质骨的小骨取代了正常的齿状突，与枢椎问无骨性连接，为枢椎畸形的一种。齿状突骨折与齿状突游离小骨的影像学表现极为相似，在法医学鉴定中易出现漏诊及误诊。笔者现对近几年法医实践中遇到的11例齿状突损伤案例分析总结并参阅相关文献，对齿状突游离小骨的影像学特点及其与齿状突骨折的鉴别点加以归纳，以供法医同仁参考。1案例资料1．1基本资料本组共11例，均来自本鉴定中心受理案件。其中男8例，女3例；年龄l1～56岁(平均27．6岁)。外伤史：其中车祸损伤3例，高坠损伤2例，打击伤6例。临床表现：(1)颈部僵硬、活动受限6例，伴斜颈1例；(2)神经系统症状为四肢麻木、乏力、头晕、放射性疼痛伴步态异常或四肢轻瘫者4例；(3)以神经、血管症状为主者2例，如步态共济失调、晕厥、眩晕和视力障碍，其中猝倒1例。1．2影像学表现11例影像学资料主要包括颈部x线片、薄层CT及MRI，表现为：齿状突处可见，舄’质的连续性中断形成游离骨块，伴向前／侧方移位，骨块骨质边缘光滑圆钝，呈椭圆形或不规则形，周围软组织略肿胀或无明显肿胀(见图1～图3)。图1X线片见枢椎前缘一块状不规则高密度骨质影，骨质边缘圆钝、光滑，骨皮质密度较高，枢椎齿状突大部分缺如(如箭头所示)1．3鉴定结沦11例疑是齿状突骨折的案例在法医学鉴定中均确定为齿状突游离小骨，评定为条件。陀重伤者1基金项目公安部应用创新计划资助项目，编号：2008YYCXXJXYl13．作者简介黎宇飞(1979--．)，男，湖北荆门人，讲师，博士在读，主要从事法医临床学鉴定·6·黎宇飞：齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析图2CT冠扫中见枢椎齿状突变短，部分确如，其上部课件以高密度骨块影，与齿状突明显分离(如箭头所示)图3MRI示枢椎上见一块状梭形骨质影。该骨质边缘圆钝、光滑，与枢椎分离(双白箭头所示)例，条件性轻伤者2例，轻微伤6例，其余2例不构成损伤程度2讨论2．1齿状突游离小骨形成机制齿状突游离小骨最早由Giaromini于1886年报道，近年来对其临床报道日益增多，但其发病原因尚不十分清楚．部分学者认为系先天性因素所致，在出生时枢椎。j齿状突之问为软骨板相隔，其位置较齿状突基底部要低，齿突小骨4岁开始骨化，7岁时形成骨性连接，大约有23％的软骨板骨化不完全，使齿状突与椎体问有部分软骨存在，故可能由于齿状突尖部的继发骨化巾心未能与齿状突融合而形成游离小骨．、亦有学者认为游离齿突小骨系后天获得性因素形成。外伤后，齿状突发生了骨折或骺板损伤，也叮能发生软组织或齿状突血供的损伤甚至中断；同时，连接枕骨与齿状突尖部的翼状韧带在齿状突骨折后发生收缩，可将齿状突骨折近段拉向颅侧，造成骨折断端移位，从而造成齿状突骨折不愈合，甚至齿状突缺血性坏死、吸收；此外，感染、遗传等也可能导致游离齿突小骨的发生…。部分学者。列认为无明确外伤史的齿状突游离小骨可归类于先天性因素，但有些外力凶素易被忽视，如产伤等围产期外伤，进而发生隐匿性骨折或骨骺损伤，导致骨缺血坏死形成齿状突游离小骨，对此类齿状突游离小骨的成因尚存在争议。2．2齿状突游离小骨的影像学特点2．2．1X片开口位x线片．}：主要表现为齿状突呈游离样骨块，与枢椎分离，多呈椭圆形或不规则形，骨质边缘圆钝、光滑，骨块可与寰椎前弓相连并与枢椎椎体之问有较大问隙，侧位片可见齿突小骨与寰椎相对枢椎向前或后移位，以向前移位居多’4。，此时可出现寰枢椎不稳，颈椎侧位动力位x线片是目前被公认为寰枢椎不稳诊断的最佳方法。因长期慢性寰枢椎不稳所致的骨性反应——异常的环齿关节形态和肥厚的寰椎前弓在x线片中亦可见到。2．2．2CT扫描CT对齿突小骨的显示效果更清晰，对齿状突畸形的类型及寰枢关节脱位的程度均可较好的显示，尤其是冠状、矢状及水平等不同扫描方式的应用可对齿突小骨的形态、是否存在骨性反应及其程度和齿突小坩’j枢椎问位置关系的判定有重要价值。2．2．3、1I{I检查MRI叮显示齿状突和／或移位的寰枢椎压迫脊髓的程度与范围，可反映脊髓组织的病理变化，如脊髓压迫、齿后反应性病变、脊髓异常信号等“。此外，MRI对齿突小骨与齿状突新鲜骨折的鉴别更具诊断价值。2．3齿状突游离小骨和齿状突骨折的鉴别临床上将齿状突骨折分为的I、Ⅱ、Ⅲ型。I型骨折又称为齿尖骨折，约占4％；11型骨折又称基底部骨折，最为常见，约占65％；III型骨折为枢椎椎体骨折，约占31％。Greenberg将齿状突游离小骨分为五型，I型：游离齿突小骨，齿状突呈游离状，与枢椎椎体不融合。Ⅱ型：齿状突末端小骨，齿状突腰部缺如，尖端与基底部分离。Ⅲ型：齿状突基底部不发育，仪残存齿状突尖部。Ⅳ型：齿：状突尖部缺如。V．-7．