骶尾部损伤在临床上及法医学鉴定中均较常见,对骶尾部骨折及脱位的诊断主要靠影像学资料。但骶尾骨作为人体退化器官,个体差异较大,在影像学上对骶尾骨变异与骶尾骨骨折及脱位的鉴别点较难区分。笔者通过对法医案检中遇到的两例骶尾部损伤鉴定案例的分析,对骶尾骨变异的类型、特点及其与骶尾部骨折与脱位的鉴别点进行简要阐述。

1 案例资料

案例1 朱某,女,30岁,某年3月10日因故与张某发生争执并厮打,后朱某臀部受伤并到当地医院诊治。病志记载：主诉：臀部踢伤半小时伴疼痛1小时余。专科检查：左侧面部红肿、压痛,骶尾部触压痛明显,对应软组织骶尾部无明显红肿。臀部X线片诊断：骶尾关节分离并前脱位。公安机关调查案情时,张某认为朱某损伤轻微,因此对骶尾关节脱位提出异议。公安机关就朱某骶尾关节是否存在脱位委托本中心予以确认。

当年3月22日法医学检查：骶尾部触压痛明显,体表未见青紫及肿胀。诉近来排便次数正常。肛门指诊触及骶尾部末端骨质无明显活动。阅3月10日臀部X线片：骶尾部结构显示欠清,隐约可见骶尾关节成角,第一尾骨向前轻度移位(见图1)。阅3月19日臀部CR片：骶尾部各结构显示清楚,骶尾关节成角,呈钩状改变,第一尾骨向前移位(见图2)。阅3月22日3D-CT：骶尾关节呈钩状改变,但未见分离(见图3)。

当年4月27日法医学检查：骶尾骨压痛明显。肛门指诊触及骶尾骨末端骨质活动度与前次检查基本一致。

案例2 李某,女,44岁,某年5月14日19时许,因向楼下掸扫帚而同楼下居民赵某发生矛盾并撕打,后李某臀部着地受伤并到当地医院诊治。病志记载：专科检查：前额顶部压痛、青紫,骶尾部触压痛明显,对应软组织未见青紫及肿胀。臀部X线片：尾骨2椎体骨折伴移位。公安机关取证时,李某称其臀部损伤系赵某所为。而赵某对其骨折予以否认。因此公安机关委托本鉴定中心就李某骶尾骨是否存在骨折及脱位进行鉴定。

同年5月17日法医学检查：坐位时偏向一侧,自诉排便有痛感。骶尾骨处压痛明显,未见青紫及肿胀。肛门指诊可及骶尾部末端骨质活动较明显。阅伤时臀部X线片：骶尾骨结构显示欠清,于骶骨下端尾骨处可见骨质连续性中断,断端骨质较锐利并明显向后分离(见图4)。阅5月17日骶尾部薄层CT扫描：骶尾各椎体结构显示清楚,骶尾关节融合,于第一尾骨下端可见骨质连续性中断,断端上下缘呈唇样对称,骨质边缘锐利并向后移位(见图5)。

同年7月19日法医学检查：肛门指诊尾骨活动度较之前减小,触痛及压痛不明显。阅7月18日骶尾部3D-CT：第一尾骨下端骨折处骨质融合,未见明显分离,断端骨质边缘光滑、圆钝(见图6)。

2 讨 论

骶尾部由骶骨和尾骨组成。不同个体骶尾骨的变异较大,有学者对骶骨及尾骨的数量进行统计发现骶骨的节数可出现4～10个,而尾椎的数目在2～6之间变化,但骶尾骨的个体差异主要表现在形态学上[1,2],尤以骶尾骨向前弯曲的程度差异为著。按骶尾骨不同的弯曲形态,将其分为均匀弯曲型、骶骨成角型、尾骨成角型和尾骨脱位型4种类型。其中均匀弯曲型所占比例最大,尾骨成角型与尾骨脱位型所占比例较小[3]。但尾骨成角型和尾骨脱位型与骶尾骨骨折及脱位的影像学改变极为相似,侧位片中均表现为尾骨与骶椎分离、成角,并常伴有尾骨向前或向后明显移位,因此在临床上骶尾骨骨折与脱位常出现误诊或漏诊。如本文案例1中朱某伤后臀部X线片见骶尾部骶尾关节成角,呈钩状改变,第一尾骨向前轻度移位。虽然朱某上述影像学改变,临床诊断为骶尾关节分离并前脱位,但朱某伤后临床表现不明显(无直肠刺激症状、无特殊坐姿等),在补拍的CR片与3D-CT中示骶尾关节未见明显分离,且两端骨质边缘圆钝、光滑,尤其在肛门指诊未触及尾骨有明显活动,前后两次检查活动度基本一致。因此,朱某骶尾关节脱位的诊断不成立,其影像学改变符合骶尾部尾骨脱位型变异,与外伤无关。案例2中李某外伤后,临床上据臀部X线片亦诊断为第2尾骨骨折并脱位,但李某伤后临床症状较明显(不能正坐,排便有痛感),且补拍的薄层CT示第一尾骨下端骨质连续性中断,断端上下缘呈唇样对称,骨质边缘锐利并向后移位。肛门指诊可触及骶尾部末端骨质活动较明显,复查中肛门指诊骶尾部末端活动度明显减弱,且3D-CT示断端骨质融合,表现为骨愈合的影像学特点。故而李某第2尾骨骨折并脱位的诊断成立,依据相关标准评定为轻伤。

据上述两案例可知,骶尾骨的骨折及脱位与先天变异在影像学上的表现无明显特征性区别,因此笔者认为在法医学鉴定中对于骶尾骨骨折与脱位的认定应重点注意以下两个方面：(1)临床表现,骶尾部疼痛、压痛明显,不能平躺及正坐。当伴有尾骨移位时,因直肠刺激可有不同程度的排便感或排便疼痛感。同时因臀部软组织较厚,故骶尾骨骨折与脱位不一定伴有软组织肿胀,故法医学鉴定时有无软组织肿胀并非骶尾骨损伤的绝对体征。(2)法医学检查,骶尾关节为少动关节,只有在妇女分娩时可被推动,而在骶尾骨骨折或脱位时其活动度会明显增加[4]。因此,在法医学检查中进行连续动态的肛门指诊检查,对比骶尾部末端骨质活动度的改变,对骶尾骨骨折与脱位的诊断有重要参考价值。但需要注意的是,肛门指诊属技术性较高的检查方法,操作不当容易造成骶尾部骨折或脱位处严重移位甚至可造成直肠损伤,故在法医学鉴定中可在专科医院有经验医师的指导下进行。