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【摘 要】：目前常用X片为DR（数字X线摄影）、CR（计算机X线摄影），X片具有直观、快速、经济的特点。CT是断层图像扫描，目前常用多层螺旋CT和增强CT，多层螺旋CT（体积扫描），可连续旋转扫描

目前常用X片为DR（数字X线摄影）、CR（计算机X线摄影），X片具有直观、快速、经济的特点。CT是断层图像扫描，目前常用多层螺旋CT和增强CT，多层螺旋CT（体积扫描），可连续旋转扫描，获得三维重建图像，多层螺旋CT的图像后处理技术包括体积重建、曲面重建、多平面重建、表面遮盖法、最大密度投影等，主要受扫描层厚、层距、螺距等因素影响。磁共振成像技术（MRI）有着极高的分辨率，软组织分辨能力较高，具有多序列、多方位影像学特点。对法医学鉴定中的常见损伤进行分类分步分析，探讨法医临床鉴定中影像学技术的精细应用。

1 肋骨骨折

1.1 影像技术

肋骨骨折初期具有隐匿性，易出现漏诊，受制于骨折部位、愈合过程，易出现误诊。X片多采用胸部正位、斜位，对完全性骨折（错位性、未错位性）确诊率高，对隐匿性、不完全性骨折漏诊率高。CT解决了平片重叠结构的问题，在诊断不明显错位骨折、不完全性肋骨骨折时，优势明显。MRI的T2WI对细胞外水肿、骨挫伤、骨髓水肿、软组织渗出病变敏感，显示为长T1、长T2信号，尤其T2WI脂肪抑制序列，对于急性无错位骨折，直接显示为局部高信号［1］。

1.2 检查时机

骨折愈合过程分为血肿机化、骨痂形成、骨性愈合、改造塑形4个时期，伤后4～8周是骨痂形成期，因骨痂不断形成，隐匿性、不完全性骨折检出率较高，是最佳影像学复查时间窗口。伤者在受伤当日如有胸痛等自述，则应进行胸部CT首次检查。部分医院因设备流量大，主要筛选错位性骨折，多选择5～7mm层厚，甚至只保留三维图像，不完整保存序列DCM文件。在实践中，为了科学认定因果关系，委托单位应以检查通知单的形式，告知伤者首次胸壁多层螺旋CT的必要性，并在伤后20日、40日分别进行复查，如伤者年龄较大，可在60日再次进行复查。委托单位应及时调取医院历次检查结果DCM文件。MRI是重要补充方法，如条件允许可在首次检查时加入冠状位、斜轴胸壁MRI扫描，T2WI脂肪抑制序列需增加矢状位、切线位。

1.3 法医学策略

鉴定人应对骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行综合分析，注意分析致伤方式，判断骨折是否为单次外力可形成（如单侧多发肋骨骨折是否位于同一受力区间）。仔细研究首次及愈合期的骨痂形态CT特征（愈合表现是否符合骨折发展规律、多发肋骨是否为同期骨折），对CT可疑的骨折，可根据MRI骨髓、相邻软组织内信号改变，新鲜骨折T1WI为低信号、T2WI上为高信号，修复后的陈旧骨折骨质信号均匀，判断是否存在新鲜骨折。结合调查资料、病历，判断是否具备符合由本次外伤所致的完整证据链，并对骨折部位、数量作出准确判断，确保骨折类型与外伤史和致伤方式相符合。

2 鼻骨骨折

2.1 影像技术

鼻骨为膜内成骨，骨折后愈合困难，以外骨膜增生为主，极少形成明显骨痂，影像学主要区分骨折继发征象（鼻出血、骨折处积气）、鼻粘膜及鼻背部软组织肿胀、骨折断端形态、影像学动态变化等方面［2］。薄层螺旋CT是鼻骨骨折首选检查方法，CT后处理多采用多平面重建（MPR）、容积再现技术（VR）和表面阴影显示（SSD）。但对不伴移位的线性骨折、鼻骨孔、鼻部骨缝和鼻骨变异等可疑骨折，则可结合采用曲面重建（CPR）。磁共振的T2WI脂肪抑制序列（骨质脂肪背景被抑制为低信号，挫伤中的骨髓水肿、充血等为高信号）有助于鉴别新鲜或陈旧骨折。

2.2 检查时机

受伤当日如有鼻部外伤史、鼻出血等临床表现，则应在当日进行鼻部CT首次检查。大部分伤者多在住院期间进行鼻骨复位手术治疗（2周内），至多2～3次鼻部CT检查，可在首次检查时加做磁共振T2WI脂肪抑制序列。

2.3 法医学策略

主要区分鼻骨骨折的种类形态（单纯性、粉碎性、骨缝分离）、新鲜度。首先观察CT软组织窗的鼻背部（鼻部遭受过外力作用软组织易肿胀），鼻粘膜（外伤性炎症引起的充血、肿胀），骨折断端形态（新鲜断面锐利、陈旧性呈圆钝状或杵状）。如果伤者未手术治疗且案情较复杂，则可影像学随访，每间隔20日影像学复查4～5次，以观察鼻骨骨折连续性动态改变。如医疗条件允许，尽早加做磁共振T2WI脂肪抑制序列。还需鉴别所有影像学资料是否来自同一个被鉴定人，必要时由鉴定人陪同再次CT检查，进行同一认定。

3 肩袖损伤