0 引言

真菌是无性繁殖的芽孢真核生物，高需氧型，大多数真菌为腐生菌，造成机会性感染，随着广谱抗生素、免疫抑制剂、化疗药物，激素等的广泛应用；糖尿病、HIV感染导致的免疫缺陷、人口老龄化等因素，真菌感染人数正在逐渐增加[1]。深部真菌感染最常发生于肺内，但其他部位也可以被感染，如颅脑、鼻旁窦及眼眶，虽比较少见，但可造成致命的危险[2]，现将我院收治的1例颅内真菌病例报告如下。

1 病例报告

患者 男 45岁，于2015-01-12日无明显诱因出现寒战、高热，体温最高达40.0℃，伴轻微咳嗽、咳痰，上腹部隐痛，无头晕、头痛，无腹泻，无尿路刺激症状。于当地卫生院查血常规示WBC 14.4×109/l，HB 148g/l，PLT 69×109/l；予以静脉输液治疗(用药不详)，仍高热，来我院就诊，拟“发热待查、血小板减少待查”收住我科。既往史：近数月有多饮多尿症状，未在意，无其他疾病史。入院后随机血糖17.6mmol/l；血常规：WBC 12.29×109/l，GRAN 10.07×109/l，HB 146g/l，PLT 28×109/l；生化：超敏C反应蛋白 304.64mg/l。降钙素原 29.4ng/mL.，尿常规 尿糖 +2，尿酮 +2，糖化血红蛋白比值 11.9%，CT提示1、两肺多发感染灶，2、肝右叶异常密度影，考虑肝脓肿。血培养示：肺炎克雷伯菌。诊断：败血症、肝脓肿、肺部感染 2型糖尿病 感染相关性血小板减少。予以舒普深2.0g q8h 抗感染治疗，体温较快降至正常，血小板计数恢复正常。2015-01-20 患者诉轻度头痛，次日加重，并出现右侧肢体轻度麻木。查体：无神经系统异常体征。头CT检查：所扫脑内多发低密度影，边界不清。初步考虑细菌性脑脓肿，予以舒普深联合环丙沙星抗炎治疗(据血培养药敏结果)，并完善头颅MRI检查，进一步明确诊断。

2015-1-21 头颅CT：

2015-1-22行头颅MR平扫+增强MRI

报告：所见脑实质及延髓内多发大小不等类圆形长T1、长T2信号，FLAIR像呈不均质高信号，其内呈稍低信号，增强后病灶呈环形强化，内外壁光滑，病灶周围见片状水肿信号。

2015-1-24，患者再次出现高热，体温最高39.8℃，头痛、右侧肢体麻木加重、并出现饮水呛咳、吞咽困难，查体：神清，舌体右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力约3级，脑膜刺激征阴性，无大小便失禁。完善G试验等检查，治疗上予以行鼻饲营养支持。2015-1-26 G试验＞1000pg/mL，次日复查仍大于1000pg/mL。诊断：颅内真菌感染，加用伏立康唑 0.2g q12h 静滴(首剂量加倍)，72小时后患者体温渐下降，神经系统症状渐缓解。1周后停用抗细菌药物，伏立康唑继续应用。该患者相关症状渐缓解。以下为复查头颅MRI表现：

2015-2-2 头颅MRI：

2015-2-14 复查头颅MRI：

2015-4-21 头颅MRI

患者恢复良好。

2 讨论及文献复习

本患者为中年男性，平素体健。以高热起病，相关检查示：肺炎克雷伯杆菌败血症、肝脓肿、肺部感染，同时发现糖尿病。抗生素治疗效佳。但短期内(1周)再次出现发热及中枢神经系统症状，依据血培养药敏结果加强抗细菌治疗无效。尽快完善G试验及颅脑MRI等检查判定中枢真菌感染，及时加用抗真菌药物，取得较好疗效。患者系中壮年，非长期应用广谱抗生素，无长期应用糖皮质激素等药物史，不易及时想到真菌感染可能，须引起重视[3]。另外，颅内真菌感染影像学表现多种多样，对中枢神经系统真菌感染尤其是霉菌性感染最有意义的影像学检查是MRI。急性起病的真菌脓肿特征性影像学为T1低信号、T2高信号的占位表现，有报道部分曲霉菌感染病例T2加权像可见在脓肿壁与中央坏死区之间呈环状不规则低信号，病理上是曲霉菌生长所必需的铁质形成的影像，低信号说明曲霉菌的繁殖处于活跃阶段，此独特的低信号对诊断颅内曲霉菌感染具有帮助[4]。增强时真菌感染脓肿病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，亦有学者将此“开环征”作为其特征表现[5]。有学者认为出现颅内特征性的影像后，即可开始经验性抗真菌药物的治疗[6]。本患者MRI示：脑实质多发小的厚壁脓肿，脓肿壁与中央坏死区之间呈环状不规则低信号，部分有“开环征”，表现较为典型，值得临床借鉴。

颅内真菌感染常见病原菌包括新型隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、奴卡氏菌、组织胞浆菌、环孢子菌、芽生菌等。颅内真菌感染最常见的入口是呼吸道或鼻窦，常见的感染途径有三种：(1)直接侵犯：曲霉菌多通过鼻窦、中耳、乳突等引起感染从而侵犯颅内；(2)血源性传播：因原发肺部感染、静脉吸毒及心脏手术污染等导致真菌败血症，从而传入中枢神经系统；(3)神经外科手术如开颅手术、开放性颅脑外伤、腰椎穿刺、皮肤灼伤和穿透伤等[7]。颅内真菌感染是由真菌侵犯脑膜及脑实质引起的神经系统炎症，是深部真菌感染，可表现为急性或慢性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、占位性病变、脑积水、卒中、血管炎等，临床症状多是非特异性的[8]，必须综合考虑患者的病史、症状、流行病学、影像学表现和各项实验室检查结果，及时判断、尽早积极干预。尽管在脑组织或脑脊液标本中找到真菌是诊断的金标准，但其敏感性很低，只有1/3-1/2的患者脑脊液培养阳性，其中以隐球菌性脑膜炎脑脊液培养阳性率最高，脑曲霉菌脑脊液培养阳性率很低，芽生菌、组织胞浆菌感染者脑脊液培养多为阴性[9][10]。同时真菌培养时限较长，难以及时指导诊断及治疗。故临床可充分依据病史、真菌感染危险因素、G试验/GM试验及典型影像学资料进行经验性治疗[11-12]。